Aktuelles

ZE-Härtefallregelung nach § 55 Abs. 2 SGB V

Härtefallgrenzen

Gemäß § 55 Abs. 2 SGB V haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen (50 % der Beträge für Regelversorgung) Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistun-gen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der  tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden. Wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigem Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss.

Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebens-unterhalt einschließlich der Einnahmen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen und Angehörigen des Lebenspartners im Jahr 2016 folgende Einkommensgrenzen nicht überschreiten:

Anzahl der Personen im Haushalt  Grenzwert*
 Alleinstehende  1162,00 €
 mit einem Angehörigen
 1597,75 €
 mit zwei Angehörigen
 1888,25 €
 mit drei Angehörigen
 2178,75 €

*Quelle: AOK Bundesverband

sowie (einkommensunabhängig) bei:

- Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach Bundesversorgungsgesetz,
- Empfängern von Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung,
- Empfängern von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach SGB II,
- Empfängern von Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch,
- bei Heimbewohnern, wenn die Kosten ihrer Unterbringung im Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

„Gleitende“ ZE-Härtefallregelung nach § 55 Abs. 3 SGB V
Insofern das Bruttoeinkommen die Grenze für eine vollständige Befreiung von Zuzahlungen zur Zahnersatz-Regelversorgung nur im geringen Maße überschreitet, besteht die
Möglichkeit, bei der Krankenkasse neben dem Festzuschuss zusätzlich die Zahlung eines Betrages nach der sogenannten „Gleitenden Härtefallregelung“ zu beantragen.
Berechnungsgrundlage hierfür ist die Differenz aus den Bruttoeinnahmen und der o. g. Einkommensgrenze für eine vollständige Befreiung. Diese Differenz wird mit drei
multipliziert und vom einfachen Festzuschuss abgezogen. Der eventuell ermittelte positive Betrag wird von der Krankenkasse auf Antrag im Nachgang erstattet.

Regelmäßige Vorsorgeuntersuchung mittels Bonusheft dokumentieren

Waren Sie dieses Jahr schon zur Vorsorgeuntersuchung bei Ihrem Zahnarzt?

Ein Blick ins Bonusheft gibt Auskunft, falls Sie sich nicht sicher sind. Dort werden die jährlichen Kontrollbesuche mit einem Stempel dokumentiert. Einen lückenlosen Nachweis der Vorsorgeuntersuchungen belohnen die gesetzlichen Krankenkassen mit höheren Festzuschüssen, wenn ein Zahn oder mehrere Zähne ersetzt werden müssen.

Möchten Sie sich zum Thema Bonusheft ausführlicher informieren, hilft Ihnen auch eine Patienteninformation der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung. Diese beantwortet häufige Fragen rund um das Bonusheft.
Sie finden diese Patienteninformation zum Download auf der Website der sächsischen Zahnärzte unter folgendem Link.

Unabhängig vom Bonusheft empfehlen die sächsischen Zahnärzte für Kinder und Erwachsene einen halbjährlichen Zahnarztbesuch, um die Zahngesundheit zu sichern.


Ansprechpartner für diese Pressemitteilung:
Kassenzahnärztliche Vereinigung Sachsen
Beate Riehme
Telefon: 0351 8053-533
E-Mail: service@kzv-sachsen.de

Professionelle Zahnreinigung:

FVDZ erwirkt Ende der willkürlichen Erstattungspraxis der BARMER GEK

Der Freie Verband Deutscher Zahnärzte (FVDZ) hat Ende letzten Jahres beim Bundesversicherungsamt (BVA) eine Beschwerde über die Erstattungspraxis der BARMER GEK zur professionellen Zahnreinigung (PZR) eingereicht. Der Grund: Die Krankenkasse bezuschusste nur noch Behandlungen von Zahnärzten, die dem Quality-Smile-Netzwerk angehören. Diese Willkür gegenüber Zahnärzten war für den FVDZ nicht hinnehmbar.

Anlässlich der Beschwerde des FVDZ hat das BVA ein aufsichtsrechtliches Prüfverfahren gegen die BARMER GEK eingeleitet. Daraufhin änderte die Krankenkasse ihre Satzung und beendete die bisherige Erstattungspraxis. Das teilte das BVA dem FVDZ nun mit.

Die FVDZ-Bundesvorsitzende Kerstin Blaschke stellt dazu fest: „Die BARMER GEK hat ihr fragwürdiges Erstattungsverfahren eingestellt. Das war unser Ziel. Mit der Bevorzugung von wenigen hundert Zahnärzten, die dem Quality-Smile-Netzwerk angehören, hat die BARMER GEK gegen das Neutralitätsgebot verstoßen und die freie Zahnarztwahl ausgehebelt. Damit ist nun Schluss.“

Professionelle Zahn-Reinigung für Jung und Alt

Egal in welchem Alter, der schönste und natürlichste Schmuck sind immer noch die eigenen Zähne. Mit einer PZR soll genau dies erreicht werden. Vorbeugung gegen Karies und Parodontose. Bei einer PZR werden die Beläge auf den Zahnoberflächen, in den Zwischenräumen und in den Zahnfleischtaschen mit speziellen Instrumenten entfernt. Anschließend folgt die Politur und Tipps für die Zahnpflege zu Hause. Um wirklich einen Erfolg zu erzielen, sollte eine PZR im Abstand von 6 Monaten erfolgen.

Einführung der Regelleistung

Da in letzter Zeit viel Verunsicherung herrscht zu diesem Thema, zur Info folgendes:
 
Bis Ende des Jahres 2004 bezahlen die Kassen 50-65% der Kosten der prothetischen Arbeit, abhängig vom Bonusheft. Ab 2005 ändert sich dieses System. Es wird Festzuschüsse geben und zwar nicht auf die prothetische Arbeit, sondern auf den Befund abhängig vom Bonusheft. Ob das Vorteile oder Nachteile bringt wird sich erweisen. Laut KZVen und Kassen sollen die Vorteile überwiegen.
 
Wird es teuerer? – jein!
Die Regelleistungen, wie sie jetzt meistens eingesetzt worden sind, werden
ähnlich bezuschusst, dass heißt werden nicht teuerer. Mehr kosten werden hingegen weitergehende Leistungen, die über die Standardversorgung hinausgehen.
 
Übrigens: Härtefällen zahlen die Kassen auch ab 2005 die tatsächlichen Kosten der Regelversorgung. Die Mehrkosten für aufwändigere Behandlungen muss der Patient aber auch in dem Fall selber tragen.
 
Wichtig!
Der Bonus bleibt, entgegen falscher Gerüchte.
Deshalb unbedingt weiter mindestens einmal im Jahr zum Bonustermin anmelden! Fehlt Ihnen auch nur ein Jahresstempel werden Sie zurückgestuft und die Anrechnungszeit beginnt von vorn! Sie brauchen dann wieder 10 lückenlose Jahre für die volle Förderung.

Zahnersatz zusätzlich versichern?

Die Frage nach einer Versicherung für Zahnersatz ist nicht neu. Sie wurde schon immer mal an mich herangetragen, doch in letzter Zeit immer häufiger. Diese Frage lässt sich nicht pauschal mit Ja oder Nein beantworten. Solch eine Versicherung sollte mindestens 30% der Gesamtkosten abdecken! Da noch der Kassenzuschuss dazu kommt, minimiert sich dadurch der Eigenanteil erheblich.

Wann lohnt es auf jeden Fall?

  • Je jünger man ist, da der Beitrag geringer ist
  • Je mehr Zähne man hat, da Beitrag geringer ist
  • Wenn man Wert auf hohe Standards legt, die von der Regelleistung weit abweichen (Hochwertige Prothetische Versorgung, Implantate)
  • Beim Fehlen der zweiten Backenzähne, bei fast vollständigem Gebiss, da hier die Regelleistung „nur“ eine Prothese wäre, wenn irgendwo ein Lücke entstünde

Fazit: Darauf achten, dass Versicherungen mindestens 30% der Gesamtkosten übernehmen, auch wenn Krankenkasse nichts zuzahlt! Sperrfristen beachten! Manche Assekuranzen verhängen 8-monatige Sperrfristen und Staffelungen in den Folgejahren. Wichtig ist nicht was man einzahlt, sondern vielmehr was man erstattet bekommt!

Bei Fragen zu Einzelheiten hilft Ihnen Ihr Zahnarzt gern weiter.

Befreiung von der Zuzahlung

In der gesetzlichen Krankenversicherung tragen Sie einen Teil der Kosten bei bestimmten Leistungen selbst. Um jedoch eine finanzielle Überforderung der Versicherten zu vermeiden, gilt außerdem eine so genannte Härtefallklausel. Danach werden sozial schwache Patienten gänzlich oder teilweise vom Eigenanteil befreit.
Vollständige Befreiung gibt es für:

  • ALG II Empfänger
  • Sozialhilfeempfänger
  • BAföG-Empfänger
  • Sozialhilfeempfänger
  • Heimbewohner deren Heimkosten von der Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge erstattet werden

Die GKV trägt dann 100% der vertragszahnärztlichen Leistungen (prothetischen Regelleistung). Kosten für eventuelle Mehrleistungen tragen Sie jedoch auch weiterhin selbst. Eine Befreiung wegen eines Härtefalls wird von der Krankenkasse auf Antrag des vom Zahnarzt
erstellten Heil- und Kostenplanes bestätigt.